Di dalam Ruang Rahasia Dimana Harga Obat Ditetapkan

Susan Hayes tidak bisa melupakan perjalanan dari tempat parkir, melintasi hamparan gurun Arizona yang berdebu, ke bangunan suram tanpa AC dan melalui pintu bertanda “Ruang Scorpion.”

“Seperti sesuatu di luar Bates Motel,” kata Hayes, penyidik ​​penipuan untuk pengusaha, serikat pekerja dan rencana kesehatan, dan kritikus industri lama. Di Ruang Kalajengking, dia meneliti ratusan halaman kontrak nonpublik antara perusahaan obat dan manajer manfaat farmasi yang sekarang tidak berfungsi, perantara yang kuat yang memproses klaim dan menegosiasikan potongan harga dan potongan harga.

Ruang kantor mungkin kurang primitif daripada 15 tahun yang lalu, namun PBM masih sering menempatkan auditor di kamar yang aman, membatasi jumlah kontrak yang dapat mereka lihat dan membatasi dan meninjau catatan, menurut orang-orang di industri dan kontrak yang ditinjau oleh Bloomberg . Ini adalah tingkat kontrol yang tidak biasa dibandingkan dengan industri lainnya, kata David Farber, seorang profesor akuntansi Indiana University yang penelitiannya berfokus pada audit dan pengawasannya.

“Saya belum pernah mendengar keadaan dimana pembatasan seperti ini diberlakukan,” kata Farber. “Risiko audit sangat besar.”

PBM menempati persimpangan jalan utama sistem kesehatan, bertindak sebagai perhubungan antara perusahaan asuransi, pengusaha dan perusahaan obat. Melalui jaringan perjanjian yang kompleks, mereka membantu menentukan obat apa yang tercakup dalam asuransi pasien, dan berapa biaya di meja farmasi. Masalahnya, katakan kritik, adalah bahwa opasitas membuat pengusaha sulit untuk mengetahui berapa banyak PBM membayar dan mengambil keuntungan dari setiap transaksi – sebuah kesan diperkuat oleh pembatasan siapa yang dapat mengauditnya dan bagaimana caranya.

Anthem Inc. , perusahaan asuransi, tahun lalu mengatakan telah ditagih berlebihan sebesar $ 3 miliar per tahun oleh PBM Express Scripts Holding Co. PBM telah berulang kali menolaknya, meskipun pada minggu lalu mengatakan bahwa hal itu mungkin akan kehilangan kontrak Anthem setelah 2019. Anthem mengatakan tidak ada keputusan telah dibuat.

Express Scripts, CVS Health Corp. dan OptumRx (unit perusahaan asuransi UnitedHealth Group Inc. ) memproses sekitar 70 persen resep negara. Kontrak sangat bervariasi, sering disesuaikan dengan kebutuhan klien tertentu, dan dengan seperangkat kondisi dan batasan yang unik.

PBM sering mengatakan bahwa pembatasan melindungi rahasia dagang. Rabat kesepakatan “adalah milik dan merupakan keunggulan kompetitif,” kata Brian Henry, juru bicara untuk Express Scripts. Perjanjian pembuat obat “transparan kepada klien,” kata Chief Executive Officer Larry Merlo dari CVS, yang bekerja sama dalam hampir 1.700 audit klien tahun lalu.

Juru bicara OptumRx Andrew Krejci menolak berkomentar mengenai praktik audit perusahaannya atau pembatasan yang mungkin dilakukan.

Rebutan rabat

Rahasia paling hati-hati dari industri PBM melibatkan puluhan miliar rabat yang mereka kumpulkan dari perusahaan obat. Pembayaran tersebut membantu pembuat obat mengamankan tempat yang menguntungkan pada menu obat yang ditawarkan PBM kepada jutaan pasien. Rata-rata, ini dan diskon lainnya berarti produsen lop 44 persen dari daftar harga obat merek, menurut Quintiles IMS Holdings Inc. Express Scripts dan CVS mengatakan bahwa mereka meneruskan kepada klien sekitar 90 sen dari setiap dolar dalam rabat.

Para ahli audit dan akuntansi yang diwawancarai Bloomberg mengatakan bahwa walaupun mungkin begitu, seringkali sulit untuk dikonfirmasi. Setiap pembatasan audit “memberi keuntungan kepada PBM,” kata Craig Garthwaite, seorang ekonom kesehatan di Kellog School of Management Northwestern University. “PBM tidak punya alasan untuk ingin menyinarinya.”

Mark Merritt, CEO Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, sebuah kelompok perdagangan PBM, mengatakan bahwa para anggotanya adalah pelayan klien yang setia, termasuk pengusaha, serikat pekerja, dan perusahaan asuransi.

“Rencana sponsor ada di kursi pengemudi,” katanya. Klien “menetapkan persyaratan setiap bit kontrak, termasuk bagaimana diaudit.”

Namun, persyaratannya sering membutuhkan ketegasan yang terkait dengan badan intelijen. MedImpact Healthcare Systems Inc., misalnya, tidak mengizinkan auditor “untuk menyalin, mencatat atau memperoleh persyaratan dari kontrak rabat produsen farmasi” atau untuk mengungkapkannya kepada orang lain, termasuk klien, sesuai dengan kesepakatan nondisclosure yang dilihat oleh Bloomberg Berita.

Juru bicara MedImpact Verona Macdonell menolak berkomentar.

Henry of Express Script mengatakan bahwa auditor mengenai pengaturan rabat dapat mencatat, namun catatan tersebut tidak dapat mencakup tingkat suku bunga aktual, dan auditor tidak dapat menghapus salinan kontrak. Sementara Express Scripts kadang-kadang mengurangi porsi kontrak yang tidak relevan dengan klien tertentu, ini “sama sekali tidak menghambat kemampuan auditor untuk mengaudit rabat,” katanya.

Baca lebih lanjut: Pertarungan harga obat di AS – sebuah QuickTake explainer

Kontrak rabat Express Scripts dapat diaudit hanya oleh “perusahaan BPA nasional yang disepakati bersama” dengan divisi audit yang berdiri sendiri dan setidaknya $ 2 juta dalam asuransi malpraktek, menurut draf kontrak yang diposkan online oleh Genesee County, Michigan, yang dipekerjakan perusahaan. Kebocoran apapun “membahayakan kemampuan kita untuk secara kompetitif mengemudikan nilai,” kata kontrak itu.

Kabupaten dan perusahaan masing-masing menolak untuk membahas draf tersebut dan apakah diadopsi.

Hayes, 58, yang pada tahun 1996 mendirikan Apotek Outcome Specialists di Lake Zurich, Illinois, mengatakan bahwa dia tidak lagi diizinkan untuk mengaudit beberapa pemain utama di industri ini. Script Ekspres mengecualikannya selama bertahun-tahun setelah dia menjadi saksi dalam proses pengadilan terhadapnya. Dia menunjukkan “bias terhadap Script Express dan industri PBM secara umum,” menurut sebuah surat pengesahan ulang tahun 2012 dari seorang pengacara yang mewakili perusahaan tersebut. Script Express menolak berkomentar mengenai Hayes, namun Henry mengatakan bahwa larangan terhadap auditor tertentu jarang dilakukan.

Hayes mengatakan bahwa dia adalah seorang pemandu sorak PBM sejak dini, saat mereka membebankan biaya langsung kepada klien untuk memproses klaim. Sebagai pemain top mulai mengambil uang dari berbagai sumber, dia mengatakan bahwa dia mengajukan pertanyaan yang tidak menyenangkan. Dia mengutip “kurangnya transparansi, kedalaman penipuan” pada tahun 2014 dalam kesaksian tertulis kepada Departemen Tenaga Kerja AS, yang mengawasi manfaat karyawan.

Lainnya menggambarkan masalah yang sama. Auditor Greg Rucinski, yang perusahaan Milwaukee Tricast memeriksa PBM untuk majikan besar, mengatakan bahwa dia memperingatkan beberapa klien bahwa tidak ada gunanya mengaudit klaim obat karena kontrak mereka sangat disukai PBM sehingga hampir tidak mungkin untuk memulihkan biaya tambahan.

Jalan lainnya

Rabat hanya satu cara menghasilkan uang lewat obat ke PBM. Yang lainnya termasuk biaya untuk manajemen perawatan, pengadaan administrasi dan inventori. Linda Cahn, seorang kritikus industri lama yang mengelola Farmasi Benefit Consultants di Morristown, New Jersey, mengatakan bahwa dia pernah menghitung hampir tiga lusin kategori biaya tersebut dalam serangkaian kontrak.

Majikan mulai menekan pembatasan audit. Aliansi Transformasi Kesehatan, sebuah kelompok yang terdiri dari 39 perusahaan besar, termasuk IBM Corp dan American Express Co. , baru-baru ini menulis peraturan sendiri untuk menghilangkan “keterbatasan buatan,” seperti berapa banyak obat yang dapat diperiksa, kata CEO Robert Andrews. Mereka mengizinkan audit rabat tak terbatas dan “kami memilih auditor, bukan mereka.”

Hayes mengatakan PBM memiliki peran yang berguna, tapi satu hal yang telah mereka lupakan.

“PBM melakukan pelayanan yang bagus, dan orang-orangnya hebat,” katanya. “Ini adalah biaya dan potongan harga yang tidak mereka ungkapkan kepada klien yang saya anggap mengganggu.”